Introducción al bruxismo
El fenómeno del bruxismo fue introducido en la literatura dental como bruxomanía por Marie y Pietkiewkz en 1907. Describían el hábito de rechinar los dientes. El término bruxismo fue introducido por Frohman en 1931. En 1936 Miller propuso emplear el término bruxomanía para el rechinamiento diurno y bruxismo para el nocturno. Los términos neuralgia traumática, efecto Karolyi y neurosis de hábito oclusal se han usado para referirse a alguna forma de rechinamiento, apretamiento, o presionamiento de los dientes.
Reding sugirió que debe distinguirse entre el bruxismo diurno y el nocturno, ya que hay importantes diferencias fisiológicas y psicológicas entre ellos. EL bruxismo diurno se refiere al apretamiento consciente o inconsciente de los dientes, habitualmente durante el día, y puede incluir parafunciones como mordisquear lápices, uñas, mejillas o los labios. Este tipo de bruxismo es silencioso, excepto en pacientes con enfermedades mentales orgánicas. Por el contrario, el bruxismo nocturno se refiere al rechinamiento inconsciente de los dientes caracterizado por patrones rítmicos de actividad electromiográfica de los maseteros y sonidos audibles que no se suelen producir en estado consciente. El bruxismo nocturno se realiza a un nivel inconsciente reflejo. No existe evidencia de que los bruxistas nocturnos sean también diurnos. Aunque existen importantes diferencias, el término bruxismo se refiere a ambos tipos, excepto que se especifique lo contrario.
Incidencia del bruxismo en niños
La incidencia del bruxismo en niños varía ampliamente entre el 7-88% según los estudios, que es comparable al 15-88% encontrado en adultos. La mayoría de los estudios se realizaron preguntando al paciente o a los padres y por un examen clínico del paciente. La presencia de facetas atípicas o esmalte y dentina anormales fueron considerados evidencia de bruxismo.
Tanto el método del interrogatorio como el examen clínico pueden llevar a resultados erróneos. Niños excesivamente colaboradores pueden señalar síntomas que no existen y también los padres pueden no estar al corriente que sus hijos rechinan o no están presentes cuando ocurre. Kuch, Lindqvist y otros autores comprobaron que estos errores se producían bastante frecuentemente, al comparar datos de anamnesis paterna con la exploración clínica. A la hora de interpretar los resultados de la exploración clínica, las facetas de desgaste sólo indican que hubo bruxismo en el pasado.
El bruxismo “actual” debe demostrarse por otros medios. No actúa el tiempo suficiente como para producir facetas de desgaste. Además, como la dentición temporal se exfolia en la etapa de dentición mixta, erupcionan los permanentes ocupando su lugar. Estos permanentes recién erupcionados no tendrán facetas de desgaste.
Los síntomas de disfunción craneomandibular son mayores que la incidencia de bruxismo. Egermark-Eriksson, Ingervall, Lindqvist y Wigdorowicz-Makowerowa encontraron una correlación positiva entre el bruxismo y los síntomas de disfunción de ATM. Nilner encontró que la frecuencia del hábito de rechinamiento aumenta hasta los 7-10 años y luego disminuye, siendo estos datos corroborados por otros estudios.
Patogenia del bruxismo
Puede comenzar con la erupción de la dentición primaria en la lactancia. Arnold vio que lactantes que les acababan de erupcionar algún diente laceraban la encía de la arcada antagonista, todavía edéntula. El bruxismo ocurre de por vida, aunque como ya vimos, la mayoría de los investigadores coinciden en que aumenta durante la dentición mixta y luego disminuye con la edad. En cambio los síntoma de disfunción de ATM aumentan con la edad.
El bruxismo nocturno ocurre durante el sueño y se caracteriza por fuertes contracciones rítmicas musculares que ocluyen los dientes y producen clics o rechinamiento audible. Takahama señaló que el bruxismo nocturno suele ocurrir durante el sueño ligero y se acompaña de respiración irregular y aumento de la frecuencia cardiaca. Sugirió que está relacionado con el Sistema Nervioso Autónomo. Powell observó contacto dental durante la fase REM del sueño, encontrando asociación entre la fase REM y el bruxismo. Reding también encontró esta asociación, pero luego señaló que ocurre durante todas las fases del sueño, y sobretodo en la fase dos.
Clark et al. encontraron que la frecuencia media es de cinco episodios de bruxismo por noche, y que duran aproximadamente ocho segundos cada episodio, con un tiempo total de bruxismo de 42 segundos. Graf en cambio, sugiere que hay muchos periodos de bruxismo que duran muchos minutos, que producen una sobrecarga continua, principalmente horizontal. Pensaba que el factor más importante de la fuerza oclusal normal fisiológica era su carácter intermitente, rítmico y dinámico. Takahama observó la naturaleza rítmica de la actividad EMG del masetero durante los episodios de bruxismo. Reding confirmó con sus propios estudios este carácter rítmico de la actividad maseterina. Las fuerzas producidas por estas contracciones rítmicas son sustanciales. Clark y Townsend dicen que el apretamiento que se produce durante el bruxismo nocturno es mayor que la fuerza máxima de apretamiento del paciente en estado consciente, lo implica una gran distorsión comparado con las fuerzas masticatorias habituales.
Como ya dijimos, se producen sonidos audibles de rechinamiento o clics en el bruxismo nocturno. Estos sonidos son prácticamente imposibles de reproducir de forma consciente por el paciente. Arnold sugiere que este fenómeno es ilustrativo de la ausencia del reflejo protector del aparato masticatorio en el bruxismo nocturno. Reding afirma que hay una inhibición cortical que previene al paciente de ejercer la fuerza masticatoria máxima en estado consciente, por lo que es incapaz de reproducir estos sonidos. El bruxismo nocturno es muy variable y transitorio.
Sintomatología clínica
Al revisar la literatura sobre los síntomas del bruxismo nos encontramos con varios problemas, como que casi todos los estudios están hechos en adultos y no en niños. Algunos autores predican que los síntomas son idénticos en niños que en adultos, sin embargo otros autores cuestionan que esto sea del todo cierto. Además, muchos de estos estudios combinan el bruxismo con otros componentes del Síndrome de Disfunción de ATM en busca de síntomas subjetivos. Algunos síntomas de bruxismo “per se” que aparecen en la literatura son: atricción, exposición pulpar, hipertrofia de músculos masticatorios, dolor muscular a la palpación, lesión del ligamento periodontal o del periodonto, alteración de la mordida, limitación de la apertura oral, pérdida de la dimensión vertical, molestias en la ATM, pérdida de hueso alveolar, hipermovilidad dental, hipersensibilidad, recesión gingival, inflamación gingival, contracción espontánea de la musculatura facial, mandíbulas doloridas al despertarse, restauraciones fracturadas, trismus y dolores de cabeza.
Aunque los síntomas del bruxismo en adultos también pueden aparecer en niños, la frecuencia de síntomas subjetivos es mucho menor. Según Moore, el bruxismo no progresa en los niños con la misma gravedad que en adultos gracias a su aumentada capacidad de reparación.
La atricción y/o producción de facetas de desgaste atípicas ha sido considerado el signo más adecuado de bruxismo a nivel dental. Un 90% de los bruxistas tienen facetas atípicas que pueden ser incisales, oclusales o interproximales. Para Ingerslev, el borde incisal de los incisivos inferiores es el más afectado. Rickets ha especulado que durante la dentición mixta no hay disoclusión durante los movimientos extrusivos de la mandíbula, lo que favorecería que se produzcan las facetas de desgaste. Ingervall demostró que los contactos más frecuentes en dentición mixta temprana se producen entre los primeros molares; en adultos, los contactos más frecuentes se producen entre caninos. Algunos autores explican que el aumento de bruxismo que se produce entre los 7 y los 10 años está relacionado con interferencias oclusales que se producen con la erupción de los permanentes, y el déficit de oclusión protegida canina.
El dolor muscular es el síntoma más frecuente de bruxismo . En niños, sin embargo, se observa a la palpación y no se manifiesta como síntoma. Lindqvist ha encontrado casos de dolores musculares sin facetas de desgaste, lo que indica que estos pacientes se han adaptado a una posición intercuspal mediante contactos primarios sin deslizamiento, con lo que no se producen facetas.
El dolor y disfunción de la ATM pueden relacionarse muchas veces con bruxismo. El dolor puede ser en la propia articulación o en los músculos y nervios que la rodean. Múltiples estudios han investigado esta relación entre ATM y bruxismo, pero sólo unos pocos lo hacen específicamente. En un estudio de 2100 escolares entre 10 y 15 años en el que el 29.5% eran bruxistas, Wigdorowkz-Makowerswa encontró que en los bruxistas, la frecuencia de disfunción temporomandibular era un 50% superior.
La posible relación entre el bruxismo y el dolor de cabeza es obvia. Nuevamente, muchos estudios relacionan los dolores de cabeza con la disfunción temporomandibular, pero muy pocos lo hacen específicamente con el bruxismo. En diversos estudios en niños se ha visto que entre el 15 y el 34% tienen dolores recurrentes de cabeza y hasta el 52% tienen dolores ocasionales.
Etiología de la bruxomanía
Según Marie y Pietwiekwicz, la etiología de la bruxomanía estaba en ciertas lesiones corticales definidas. Además, distinguían entre rechinamiento y bruxomanía, ya que este término incluía el trismus que se definía como una contracción espasmódica de los elevadores de la mandíbula que no podía ser modificada ni de forma voluntaria ni con ninguna ayuda externa. Desde entonces, se han dado muchos factores etiológicos de bruxismo. Según algunos autores, la etiología es la misma que en adultos. Vamos a considerar un amplio rango de posibles factores.
FACTORES PSICOLÓGICOS
Ya desde tiempos bíblicos se reconoce la tendencia a apretar y rechinar los dientes con sentimientos de enfado o agresividad. Tishler en 1928 ya postuló la probable relación entre la neurosis y el bruxismo. Muchos estudios han propuesto una etiología psicológica en el bruxismo. La mayoría de los investigadores afirman que es sólo uno de múltiples hábitos producidos por la tensión emocional. Shapiro y Vernallis relacionan el bruxismo con la agresividad reprimida, con la expresión inconsciente de gratificación oral y con la ansiedad consciente e inconsciente. Para Wisder es una respuesta exagerada a problemas irresolubles. Para Campbell y Almansi es una manifestación de la falta de habilidad para expresar emociones como ansiedad, rabia, odio, agresión, sadismo y deseos libidinosos, entre otros. Lindqvist encontró en un estudio en niños de 12 años que el estrés y desórdenes nerviosos eran más frecuentes en niños con facetas de desgaste atípicas. Hicks, Conti y Bragg afirmaron que el aumento de bruxismo nocturno en estudiantes universitarios es debido al estrés. Vanderas y cols. estudiaron la relación de catecolaminas urinarias y bruxismo, y encontraron que los niveles de dopamina y adrenalina se relacionaban con gran significación estadística con el bruxismo, lo que apoyaría la teoría de que el estrés emocional es un factor prominente en el desarrollo del bruxismo. Sin embargo, al igual que ocurre en adultos, el origen psicógeno del bruxismo también es cuestionado por otros autores como Kuch, que estudiando niños de 5-6 años no encontró diferencias significativas entre bruxistas y no bruxistas en 8 pruebas psicológicas.
ALTERACIONES OCLUSALES
Tishler observó que existe relación entre las interferencias oclusales y el bruxismo. Ramfjor provocó experimentalmente bruxismo en monos rhesus añadiendo amalgama a los primeros molares inferiores. En estos monos, el bruxismo comenzaba inmediatamente y continuaba intensamente hasta que se desgastaba o fracturaba el exceso de amalgama, y entonces cesaba. Varios autores concluyen que es un mecanismo inconsciente para eliminar interferencias y obtener el máximo contacto oclusal. Las anormalidades oclusales que impiden una oclusión estable pueden causar bruxismo. El mecanismo sería una alteración de determinados impulsos aferentes procedentes del ligamento periodontal o a una disminución del umbral de excitación. Para Ramfjord, las disarmonías oclusales actúan como factores desencadenantes de bruxismo. Nilner encontró en estudios en niños correlación entre mordida profunda y facetas frontales. Según Lindqvist, la frecuencia de interferencias oclusales es significativamente superior en bruxistas, y estas interferencias participarían activamente en le patogenia del bruxismo. También existe cierta controversia sobre el papel de la maloclusión en el bruxismo. Para Rugh, no es la oclusión en sí, sino la respuesta del paciente a su condición oclusal, siendo esto corroborado por más estudios. Reding, haciendo pruebas electromiográficas, electroocluográficas y electroencefalográficas no encontró pruebas que apoyasen la teoría de que las alteraciones dentales producen bruxismo. Otros autores concluyeron que el bruxismo no se correlaciona significativamente con ningún tipo de interferencia oclusal. Barone, Sbordone y Ramaglia dijeron que la maloclusión no provoca alteraciones de ATM ni aumenta las necesidades de tratamiento por este concepto.
SNC
Como ya sabemos, para Marie y Pietkiewiez, que fueron los primeros en hablar de bruxomanía, la causa era una lesión en el SNC. Otros autores también consideran que es un problema neurológico a nivel central con poca o nula relación con la condición dental. Pacientes infantiles con parálisis cerebral presentan una alta incidencia de bruxismo. También se ha documentado bruxismo en pacientes comatosos y con daño cerebral, que apoyan la teoría de la relación con el SNC. Kawamura y Scharer sugieren que la estimulación del sistema límbico puede abolir el reflejo protector que en condiciones normales inhibe el bruxismo.
GENÉTICA
Varios estudios muestran también que el bruxismo puede tener un componente genético. Abe y Shimakawa comprobaron que hijos de padres bruxistas tienen una mayor incidencia de bruxismo. Reding encontró relación significativa entre estudiantes de 3-17 años con parientes bruxistas o que fueron bruxistas. Lindqvist estudiando 117 pares de gemelos de 12.1 años de media, observó que tenían facetas de desgaste similares, más frecuentes en monocigotos que en dicigotos. Every propuso que el bruxismo era la manifestación de un comportamiento determinado genéticamente que consistía en el “afilamiento” de los dientes para defenderse o atacar.
FACTORES SISTÉMICOS
Han sido reconocidos como potenciales factores etiológicos de bruxismo de considerable importancia. Lehvila indicó el déficit de magnesio como causa etiológica de bruxismo, e incluso consiguió solucionar muchos casos con suplementos terapeúticos de magnesio. Marks afirmó que alteraciones gastrointestinales desde alergias alimenticias, disbalances enzimáticos en la digestión que causan distrés abdominal crónico, y disfunciones urológicas crónicas persistentes podían producir bruxismo nocturno. Según Miller y Brauer los déficits nutricionales y vitamínicos pueden ser causa potencial de bruxismo. Para Nadler, la liberación de histamina que se produce con el estrés también puede iniciar el bruxismo.
ALERGIAS
Marks señaló la mayor frecuencia de bruxismo en niños alérgicos que en no alérgicos. Postulaba que el bruxismo nocturno puede iniciarse reflejamente por un aumento de la presión negativa en la cavidad timpánica debido a que en la mucosa de la trompa de Eustaquio se produciría un edema alérgico intermitente. Esta presión aumentada produciría un efecto reflejo sobre la mandíbula estimulando el núcleo del trigémino en el Tronco del Encéfalo.
CONCOMITANTE CON DESPERTAR PARCIAL DEL SUEÑO
Broughton sugiere que el bruxismo, al igual que el sonambulismo, la enuresis nocturna, o los terrores nocturnos es un síntoma de alguna fase de despertar parcial del sueño. Weiedeman y cols. encontraron relación significativa con calambres musculares nocturnos, enuresis, dolores cólicos, babeo mientras se está dormido y hablar dormido. Según ellos, esto indicaría que en el trasfondo de estas parasomnias habría un trastorno del sueño.
DISFUNCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
La disfunción cervical de la columna se caracteriza por una restricción de la movilidad de la columna cervical, posición anómala de la cabeza sobre el cuello y un aumento de la tensión muscular del complejo craneomandibular. La posición adelantada de la cabeza es una manifestación frecuente de esta disfunción. Kendall describe la posición adelantada de la cabeza como una hipercifosis torácica e hiperextensión cervical, manteniéndose los ojos nivelados. Posselt y Schwartz comprobaron que los contactos dentales varían según se altera la posición de la cabeza. Según Kraus, la posición adelantada de la cabeza debida a disfunción de la columna cervical puede ser un factor predisponente de hiperactividad muscular y posible bruxismo.
FACTORES ETIOLÓGICOS DIVERSOS
Según Mc-Bride, la respiración bucal y por tanto, la boca seca pueden producir bruxismo. Para Lehvila, una educación estricta por parte de los padres puede provocar bruxismo en los niños. Hart afirma que es un remanente de un comportamiento primitivo de rechinar los dientes que se reafirma durante el sueño. Del mismo modo, Meklas propone que está relacionado con la época prehistórica en que los dientes se usaban como armas, y en épocas de estrés alguna gente recupera este comportamiento. Delgado Jiménez y Pujol Massaguer estudiaron si existía relación entre el bruxismo infantil y el nivel socioeconómico, pero no encontraron diferencias entre las 2 poblaciones preescolares estudiadas en 2 centros de salud de Cataluña. Lo reseñamos aquí por ser la única aportación española que encontramos respecto al tema.
FACTORES ETIOLÓGICOS COMBINADOS
Ya en 1928 Tishler sugirió una etiología combinada de interferencias oclusales y neurosismo para el bruxismo. Observó que en individuos neuróticos, el rechinamiento podía ser desencadenado por casos de trauma oclusal leves o defectos oclusales mínimos como una cúspide demasiado aguda. Nadler clasificó los factores etiológicos como locales, sistémicos, psicológicos y ocupacionales. Para Molin y Levi, los componentes etiológicos eran factores somatogénicos, psicogénicos y mixtos. Para Ramfjord y Ashe hay tres mecanismo que combinados desencadenan el bruxismo: tensiones emocionales, dolor o disconfort y mal ajuste oclusal. Genon los clasifica como psíquicos, profesionales, genéticos, factores locales y alteraciones orgánicas. Según Arnold, para que ocurra el bruxismo tienen que darse 3 factores: psicológicos, musculares y dentales. Para Mejias, la etiología del bruxismo consta de 2 factores principales: oclusales, como restauraciones altas o incorrectas, prematuridades o maloclusiones de origen natural y psicogénicos, como síntomas neuróticos, y respuestas agresivas o de estrés reprimidas. Por último, otros autores afirman que se produce por alteraciones oclusales o una combinación de ellas con estrés emocional.
Métodos terapéuticos
En pacientes bruxistas se han empleado multitud de métodos terapeúticos. Un examen médico y dental completo y pormenorizado debe preceder el inicio de cualquier terapia. Debido a la naturaleza oscura del bruxismo, debemos tratar cualquier otra enfermedad o deficiencia que esté presente. Según Lindqvist, el bruxismo es mal diagnosticado con relativa frecuencia, por varias causas:
Las facetas producidas por bruxismo no siempre se acompañan de dolores musculares, ya que el niño puede adaptarse fisiológicamente a una nueva posición intercuspal mediante un patrón de movimiento que no deslice desde los contactos primarios, pero que puede fatigar los músculos.
La palpación del pterigoideo externo puede manifestarse erróneamente como una sensación dolorosa.
El bruxismo puede ser un hábito reciente, que no ha provocado todavía facetas de desgaste.
El apretamiento puede ocurrir en la posición intercuspal o cerca de ella, con lo que no produciría facetas.
Forgione ha desarrollado un dispositivo que permite monitorizar y comprobar los resultados pretratamiento y postratamiento del bruxismo nocturno cuantitativamente. De todos modos, el bruxismo nocturno parece ser de naturaleza transitoria, y por tanto cualquier resultado debe ser evaluado con cuidado.
AJUSTE OCLUSAL
Karolyi en 1901 introdujo el ajuste oclusal como tratamiento del bruxismo. En 1928 Tishler propuso que el ajuste oclusal produciría la inmediata desaparición del rechinamiento. Numerosos investigadores corroboran esta afirmación. Ramfjord publicó un 100% de efectividad en el tratamiento de 34 pacientes bruxistas. Sin embargo, el éxito de este ajuste oclusal se basaba en datos subjetivos del paciente y no en datos objetivos, y por tanto cuestionables. La evaluación EMG de la actividad maseterina de nueve pacientes realizada por Bailey y Rugh, tras ajuste oclusal reveló que 6 de ellos no mostraron ningún cambio. Por tanto, los efectos beneficiosos de la terapia oclusal son cuestionables. Dado el carácter irreversible de esta terapia, debe analizarse con precaución.
FÉRULAS OCLUSALES
Karolyi también fue el primero en proponer férulas de vulcanita (ebonita) para cubrir las superficies oclusales de los dientes en 1906, para tratar el bruxismo. Desde entonces, muchos artículos se han publicado describiendo distintos tipos de férulas. Según Rugh y Solberg, todos sus pacientes tratados con férulas disminuyeron significativamente su actividad maseterina nocturna. Tras retirar la férula, la actividad muscular volvía a los niveles pretratamiento. En un estudio similar, Clarke, et al. encontraron que disminuía en el 52%, aumentaba en el 20% y no experimentaba cambios en el 28%. Ingerslev recomienda usar en niños férulas blandas. Sugiere que este tipo de férula debe hacerse con moldeado en vacío sobre un modelo mandibular utilizando Scheu-Denal Bioplastâ, blanda, de 2 milímetros de grosor. Debe requerir pocos ajustes y es especialmente recomendada en niños en que la cooperación para ajustarla sea escasa.
A propósito de las férulas oclusales, Isacsson y cols. partiendo de la base de que la liberación de mercurio de las amalgamas aumenta con la estimulación mecánica, estudiaron el efecto del bruxismo nocturno respecto a la exposición a mercurio y evaluaron el efecto que las férulas podían producir en todo esto. Encontraron que la férula no producía cambios significativos de los niveles de mercurio encontrados en plasma y orina y que el hecho de llevar amalgamas (sin férula) en bruxistas, si bien inducía un aumento de los niveles de mercurio, el efecto era menor que el que se producía al mascar chicle teniendo amalgamas en pacientes no bruxistas.
RESTAURACIONES
Sicher postula que la facetación gradual que se produce se compensa con la erupción continua de los dientes, con lo que la dimensión vertical no varía. Sin embargo Berry y Poole dicen que en algunos casos el desgaste oclusal puede ser más rápido que la erupción continua. Turner afirma que antes de restaurar nada debe determinarse la posible pérdida de dimensión vertical que se puede producir. También advierte del cuidado que hay que tener para no provocar interferencia o prematuridades. Además, el bruxismo puede continuar, y toda restauración debe realizarse teniendo este hecho siempre presente.
PSICOTERAPIA
Frohman recomendó el psicoanálisis por primera vez en 1931, pero ha dado muy poco resultado en reducir el bruxismo. Boyens en 1940 propuso emplear la autosugestión, pero no se han conseguido resultados positivos. El condicionamiento clásico se ha usado como terapia masiva. Consiste en que el paciente apriete los dientes, hasta producir dolor, varias veces al día. El dolor sería un refuerzo negativo, con lo que el paciente perdería el hábito. Ayer y Levin consiguieron éxito de esta manera en 11 pacientes de 14. Rugh dice que este método no funciona de primeras. Asesorar y orientar al paciente sobre el problema puede inducir una disminución de la tensión debido a que el paciente está más pendiente de no apretar. Además puede implicar que se aumente el control voluntario y por tanto reducir las parafunciones dentales. Según Bell, el bruxismo diurno se puede controlar habituándose a dejar voluntariamente los dientes separados. El uso de medios que recuerden este hábito de dejar los dientes separados como dejar un poco de chicle entre las superficies oclusales de los molares puede ser beneficioso. El condicionamiento aversivo puede funcionar como tratamiento del bruxismo. Heller y Strang daban una descarga de tres segundos en la oreja del paciente cuando rechinaba. Esta técnica funcionaba de alguna forma. Moss consiguió algún éxito utilizando un sonido suave para despertar al paciente después de cada episodio de bruxismo, pero no presentó datos a largo plazo. Jacobson en 1938 investigó el uso de técnicas de relajación. El paciente primero tensa el grupo muscular considerablemente y luego lo relaja. Según el paciente va experimentando el sentimiento de los músculos tensándose y relajándose, aprende a relajarlos voluntariamente. En este estudio, el método no resultó efectivo. En el pasado también se recomendó la hipnosis como tratamiento del bruxismo, pero no ha sido efectivo. El biofeedback es una técnica que utiliza un feedback positivo para permitir al paciente aprender a reducir tensiones. Se complementa permitiendo al paciente ver el monitor del EMG cuando la mandíbula se posiciona en un mínimo de actividad. El paciente practica hasta que adquiere el control. Rugh y Solberg dieron significativos resultados iniciales, pero después del tratamiento, rápidamente volvían a los niveles pretratamiento.
MÉTODOS ELÉCTRICOS
La estimulación electrogalvánica para relajamiento muscular está siendo utilizada para tratar el bruxismo. El empleo de ultrasonidos y del TENS también se está estudiando.
ACUPRESIÓN
En esta técnica, determinadas áreas conocidas del cuerpo se manipulan para conseguir relajar los músculos. Los resultados de esta terapia no han sido adecuadamente evaluados todavía.
TERAPIA FÍSICA
Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la disfunción espinal cervical, específicamente en la posición adelantada de la cabeza, relacionada con la disfunción craneomandibular. La corrección de la posición adelantada de la cabeza y una alineación de la columna cervical permiten al complejo craneomandibular funcionar sin estímulos noxiógenos del complejo neuromuscular de la columna cervical.
ORTODONCIA
Para Egermark-Eriksson, la maloclusión morfológica, como en las clases II y III, mordida abierta anterior y mordida cruzada, cuando se asocian a maloclusión funcional, pueden predisponer a disfunción mandibular. Este mismo autor en otro estudio encontró tres tipos de anomalías oclusales significativamente correlacionados con interferencias oclusales: mordida cruzada de los incisivos, oclusión postnormal y mordida cruzada de los dientes posteriores. Lindqvist señaló que la mordida profunda predispone a bruxismo. Además, según dice, las interferencias oclusales pueden ser importantes en la patogenia del bruxismo. Una terapia ortodóncica comprensiva puede ser obviamente de gran ayuda para eliminar interferencias oclusales que predisponen a bruxismo.
TOXINA BOTULÍNICA
Tan y Jankovic publicaron recientemente un estudio en que demuestran que la toxina botulínica aplicada por profesionales experimentados es un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con bruxismo severo y especialmente en aquellos en que se asocia a alteraciones del movimiento. Según ellos, sólo debería tenerse en cuenta esta alternativa en casos refractarios a la terapia convencional.
Observaciones
Muchos estudios indican que el bruxismo en niños aumenta normalmente con la edad hasta la dentición mixta y luego disminuye. Debido a esto, los casos leves de bruxismo pueden ser mejor tratados con observación periódica. Kieser y Groenveld estudiaron 150 bruxistas de entre 6 y 9 años, buscando la posible relación entre el bruxismo juvenil y la disfunción craneomandibular y concluyeron que el bruxismo juvenil es autolimitado, que no progresa a bruxismo en adultos y que parecía no relacionarse con sintomatología de ATM.
Práctica dental
FERULAS CON RELAJACIÓN MUSCULAR (DE MICHIGAN) EN PACIENTES CON BRUXISMO
La terapia oclusal en forma de férulas constituye un importante complemento de los procedimientos prostodónticos. Las manifestaciones patológicas del sistema masticatorio obligan al diagnóstico y a la instauración de un tratamiento intermedio antes de completar cualquier tratamiento prostodóntico. Alteraciones como el bruxismo producen movilidad dental y alteraciones periodontales. Es conveniente usar férulas oclusales cuando se sospeche que la causa de los problemas del paciente residen en la oclusión. Las férulas oclusales son de gran ayuda en el diagnóstico de alteraciones de la ATM relacionadas con problemas de oclusión o articulación y disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo (Ramfjord). La misión de las férulas consiste en estabilizar y mejorar la función de las articulaciones, mejorar la función del sistema motor masticatorio y reducir la actividad muscular anormal, proteger los dientes de la atricción y sobrecargas traumáticas.
La férula de Michigan debe ser plana y rígida, sirviendo únicamente para la relajación de la ATM. Dicha férula propone la existencia de puntos de contacto en las cúspides funcionales y de disclusión mediante guía canina a 1.5 milímetros durante la lateralidad con el fin de evitar contactos prematuros en la zona posterior y dar una libertad en los movimientos excéntricos.
FASE CLÍNICA
Toma de impresión
Se usan materiales de impresión precisos y estables, que permitan reproducir detalles finos: hidrocoloides reversibles o irreversibles, siliconas, poliéteres.
Toma de registros
Mediante un arco facial registramos la relaciones maxilomandibulares y la posición del maxilar respecto de la ATM, nos sirve para transmitir al articulador dichas posiciones y así orientar los modelos de trabajo.
Fase de laboratorio para elaborar la férula de Michigan según Ramfjord y Ash
Se realiza un pormenorizado análisis de los modelos, observando las zonas donde se presenta el problema de bruxismo. La férula a elaborar será lo mas cómoda posible, cubrirá todos los dientes de la arcada maxilar para estabilizarlos y evitar migraciones, rotaciones o inclinaciones, será retentiva para evitar movimientos de la misma durante la masticación. Se preparan los split-cast en el modelo de trabajo, que previamente hemos obtenido por duplicado con silicona de precisión, del modelo de diagnóstico. Se transfieren los modelos al articulador semiajustable, verificando los parámetros de la trayectoria condílea.
Confección de una férula maxilar equilibrada en boca
La férula oclusal es una construcción utilizada en el maxilar superior que le va a permitir al paciente relajar su musculatura masticatoria y estabilizar las arcadas dentarias en una intercuspidación no patológica. La confección puede tener lugar por dos métodos distintos, dependiendo de si el Odontólogo desea ajustar la férula en boca o la prefiere equilibrada previamente sobre el articulador. El trabajo del laboratorio se realiza sobre un modelo de yeso duro.
En primer lugar se traza sobre el modelo el contorno de la férula. En el lado palatino la férula ha de estar ampliamente apoyada sobre la mucosa palatina, pero no cubriendo completamente el paladar. El límite palatino se encuentra a una distancia de 5- 7 milímetros de los cuellos dentarios. Los terceros molares si están presentes y en posición correcta serán abarcados por la férula, ahora si estas piezas se encuentran incluidas, en posición ectópica o no contactan durante la oclusión con la férula, ésta solo abarcará hasta los segundos molares.
En la cara vestibular la férula recubrirá el tercio oclusal. La retención de la férula se obtiene mediante el recubrimiento vestibular por parte del acrílico sin que sea preciso recurrir al empleo de retenedores de metal forjado. Por lo general esto es posible recubriendo con el acrílico hasta la altura de los contactos interdentarios. Como norma en el caso de pacientes con dientes largos la retención y estabilidad vienen proporcionadas por el recubrimiento vestibular por parte del acrílico. En el caso de coronas dentarias cortas o abrasionadas es cuando se deben utilizar retenedores en número de dos o cuatro, con un acabado en bola. Su desventaja radica en que al atravesar el alambre el espacio interdental, en ocasiones puede dificultar el equilibrado oclusal de la férula.
El rellenado sistemático con cera de los espacios interdentales no es preceptivo salvo que el paciente presente problemas periodontales o sea poseedor de espacios interdentales muy ensanchados.
Se elabora una máscara de cera que se aplica sobre el modelo y se recorta a lo largo de los límites diseñados para la férula. La máscara se adhiere al modelo de trabajo fundiendo la cera por medio de una espátula caliente. Por palatino la máscara no debe adherirse si no que se aplicará de tal forma que nos permita conservar un grosor homogéneo que determinará la medida del grosor de la férula.
La férula se obtiene al rellenar el espacio delimitado por la máscara de cera con resina autopolimerizable. Se aplica monómero líquido sobre el modelo que es saturado con polvo, este procedimiento se repite hasta obtener un volumen homogéneo de resina con grosor regular.
A la altura de los caninos se añade una cantidad adicional de resina que nos facilite el ajuste de la guía canina en boca.
El modelo de trabajo se sumerge a continuación en agua caliente para su polimerización.
Tras la polimerización se limpia la férula y el modelo con un chorro de vapor, pasando a desbastarla y alisarla de tal modo que presente una superficie oclusal lisa y pulida.
No se intenta obtener una intercuspidación con los antagonistas ya que el ajuste y equilibrado tendrá lugar en boca siguiendo los principios: contacto de todos los dientes inferiores con la férula en oclusión céntrica, contacto de los caninos inferiores con la férula durante los movimientos excursivos de lateralidad, contacto del grupo incisivo o de caninos e incisivos con la férula durante los movimientos excursivos de protrusión.
El equilibrado ha de llevarse de forma previa en el laboratorio para reducir el trabajo del clínico, especialmente realizando un fresado del grosor excesivo de la resina, de manera que la magnitud de la misma sea como máximo de 1 milímetro. El odontólogo tiene además la posibilidad de añadir cantidades adicionales de resina en aquellas porciones de la superficie oclusal de la férula que no lleguen a la oclusión.
Confección de una férula maxilar equilibrada en el laboratorio
El clínico proporciona al laboratorio los modelos montados en el articulador o el arco facial con una cera de identación sobre la horquilla y ambos modelos.
Para la confección de la férula se programa el articulador mediante los valores promedio: Angulo de Bennett de 20º e inclinación de la trayectoria condílea de 40º, a no ser que el clínico especifique otros valores.
Los márgenes de la férula se trazan según el mismo principio que describimos al hablar de la confección de una férula maxilar equilibrada en boca.
Tras realizar el encerado de la férula hasta los márgenes determinados, calentamos ligeramente la cera aplicada sobre el modelo para completar su adaptación y comprobar su retención. El equilibrado de la férula tiene lugar sobre el articulador después de calentar las superficies oclusales.
Se cierra el articulador sin exceso de presión, con la férula en posición, hasta obtener los contactos oclusales de todos los dientes de la arcada, estos contactos no han de llegar a la perforación de la cera.
Una vez alcanzados los contactos en céntrica, se pasa a la elaboración de los contactos excursivos. El uso de papel de articular nos permitirá determinar que zonas han de adelgazarse o engrosarse.
Durante el equilibrado de la férula en el articulador contemplaremos los mismos criterios que los descritos al hablar de las férulas equilibradas en boca.
Se comprueba el alisado y la adaptación, pasando a la puesta del modelo en una mufla de revestimiento con o sin válvula de inyección.
Se utilizará acrílico transparente para minimizar el perjuicio estético que ocasionaría la férula por vestibular.
Tras la polimerización la férula es trabajada y pulida.
Instrucciones para el cuidado de la férula
El paciente no ha de olvidar que la férula protege sus dientes de los efectos lesivos provocados al apretar o rozar los dientes. La férula debe emplearse como protector nocturno y puede usarse en todo momento. El paciente ha de tomar precauciones al ponérsela y quitársela comprobando que su ajuste sea perfecto. Su capacidad para emitir ciertos sonidos “s” y “ z” se verá demediada pero que se superará rápidamente. Se debe masticar evitando hacerlo con energía, ya que el objetivo de la férula es evitar que se produzcan tensiones durante la masticación. Recordar la correcta higiene de su boca y del aparato.
BRUXISMO Y TERAPIA DE MODIFICAC. DE CONDUCTA, OBTURADOR NASAL TRANSICIONAL
Como ya hemos descrito, el bruxismo es una parafunción que origina una patología por conducta anómala, apretamiento o rechinamiento o ambos, cuyos resultados en el campo de la estética dental y de la prostodoncia son desbastadores. Para explicar la etiología de la bruxomanía nos hemos basado en teorías oclusales y psicológicas cuyo tratamiento pasa por el uso de las férulas de descarga como terapia reversible de una disfunción tempormandibular cuyo fin es el desgaste dental. Las férulas pretenden una relajación muscular con el consiguiente reposicionamiento condíleo. Su mecanismo de acción es controvertido ya que la eficacia terapéutica mostrada hace que su uso sea masivo aunque cuestionable por presentar problemas derivados de la dificultad para la fonación, lo que obstaculiza la relación social de los pacientes.
Una propuesta alternativa o complementaria a las férulas para tratar las parafunciones desde el punto de vista de modificación de la conducta es el obturador nasal. Dispositivo que motiva en un corto espacio de tiempo a una modificación de la conducta bruxómana y a una reeducación hacia la normalidad oclusal que conlleva al beneficio de la salud oral.
El estrés, patología presente en la sociedad industrial, conduce a dolencias diferentes dependiendo del órgano diana donde se manifieste la patología. En el aparato estomatognático la bruxomanía es la representación del estrés. El bruxismo parafunción mandibular que cursa con apretamiento o rechinamiento dental, puede presentarse durante la vigilia o las horas de sueño. La disfunción témporo-mandibular o síndrome de Costen es una entidad patológica relacionada con problemas funcionales de la ATM y de los músculos masticatorios. Hay una relación causal entre el bruxismo y la disfunción craneomandibular, de modo que los signos y síntomas de esta disfunción, dolor de cabeza y cuello, espalda, garganta y hombros, presentan una gran prevalencia en bruxómanos. La vinculación entre el bruxismo y las interferencias oclusales se han visto relacionadas con ciertos factores psicológicos entre los que destacan la ansiedad y la tensión emocional. El tratamiento es y ha sido la férula de descarga, las cuales son subjetivamente reconocidas por los pacientes como un cuerpo extraño intraoral y como tal rechazadas por el organismo produciendo un efecto estresante contrario al buscado por el facultativo, lo que conlleva a un fracaso terapéutico evidente.
Autores como Lavigne y Dao citan que pese a la masiva utilización de férulas para el tratamiento del bruxismo, su mecanismo de acción es controvertido. Concluyendo en que el uso de las férulas es aceptado por su efectividad aunque abogan por futuras investigaciones de modo que puedan desarrollados tratamientos causales específicos. En casos agudos de patología de la ATM se recomienda el uso permanente de la férula retirándola únicamente para comer. Esto implica una merma en la vida de relación del paciente, por originar una incapacidad de locución. Una férula de descarga, como dispositivo terapéutico aparentemente fácil de realizar requiere de un conocimiento amplio de las teorías de la oclusión, ya que su mala articulación transforma la prematuridad que se quiere curar en múltiples prematuridades, agravándose la patología. Por tanto algunos autores, como P. Dawson o K. Treacy, niegan su efectividad propugnando la mayor eficacia de la terapia psicológica. En el mismo sentido Molin de la Universidad de Karolinska en Suecia, concluye que las terapias basadas en la fisioterapia y en las técnicas psicológicas de modificación de conducta están desbancando a las terapias centradas en las teorías oclusales.
Los respiradores bucales u orales no desarrollan conductas patológicas de apretamiento debido a que el paciente precisa la vía oral para oxigenarse y una obstrucción crónica de las vías respiratorias nasales conlleva a la respiración bucal. El conductismo, corriente de la Psicología que centra su atención en el binomio estímulo-respuesta pretende una psicología objetiva en la que la conducta es el objeto de estudio y la observación el método experimental. La terapia de modificación de conducta ha sido usada en el tratamiento de hábitos patológicos y es considerada por los psicólogos clínicos la técnica mas exitosa hasta el momento. El bruxismo es una conducta patológica no presente en respiradores bucales. Por ello el uso de un procedimiento del que se derive una respuesta respiratoria bucal anularía la conducta bruxópata. Obstruir las vías nasales, como estímulo, provoca una respiración bucal que anula la parafunción. El obturador nasal transicional modifica conductas patológicas bruxómanas. El desajuste ocasional que su uso puede producir en la oclusión céntrica es solucionable con un mínimo equilibrado en los sectores anterior y posterior de la oclusión antes y después del tratamiento.
MATERIALES
Toma con seda dental de la medida de la longitud transversal del pabellón nasal, por debajo de los huesos propios de la nariz.
Medida de la longitud del hilo de seda y elección del obturador: S, M, L (facilitado por Seventeeth S.L. Valencia, España).
Los obturadores están fabricados con una vaina exterior de látex y una hoja interior de latón maleable.
El obturador se doblará sobre el pabellón nasal configurándose el relieve del mismo y facilitándosele al paciente para su uso ambulatorio.
Las instrucciones dadas al paciente son que el obturador ha de presionar ligeramente las aletas nasales sin llegar a la obstrucción total, de manera que la respiración nasal se vea dificultada lo que provoque la apertura de la boca para respirar. Es necesaria la colaboración de un psicoterapeuta clínico.
El obturador será utilizado en periodos máximos de diez minutos por el paciente e igualmente se empleará por las noches en la inducción al sueño.
El paciente no lo usará en periodos de relación social y cuando note sequedad bucal con el fin de humidificar de nuevo la lengua y carrillos (la sequedad es signo de actividad respiratoria oral: que provoca un descenso mandibular y una relajación de los músculos masticatorios).
El paciente volverá a colocarse el obturador cuando note regresión a la conducta patológica.
Al entregar el obturador se toma mediciones con calibre de la distancia intermaxilar en máxima intercuspidación, que se anota, y que en posteriores consultas será de nuevo medida con el fin de objetivar el valor de la relajación intermaxilar.
Consideramos al paciente curado cuando éste es capaz de mantener una respiración nasal sin apretamiento o sea boca cerrada y espacio interoclusal libre.
Referencias bibliográficas
Cash, Robert G.; Bruxism in children: Review of the literature. J. Pedod. 12:107-127, 1988.
Kieser, J.A.; Groenevel, H.T.; Relationship between juvenile bruxing and craniomandibular dysfunction, J Oral Rehabil 25(9):662-5, 1998.
Vanderas, A.P.; Manenakou, M.: Kouimtzis, T.; Papagiannoulis, L.; Urinary catecholamine levels and bruxism in children, J Oral Rehabil 26(2):103-10, 1999.
Hicks, R.A; Conti, P.A.; Bragg, H.R.; Increases in nocturnal bruxism among college students implicate stress, Med Hypotheses 33(4):239-40, 1990.
Barone, A.; Sbordone, L.; Ramaglia, L.; Craneomandibular disorders and orthodontic treatment need in children, J Oral Rehabil 24(1):2-7, 1997.
Tan, E.K.; Jankovic, J.; Treating severe bruxism with botulinum toxim, J A Dent Assoc 131(2):211-6, 2000.
Isacsson, G.; Barregard, L.; Selden, A.; Bodin, L.; Impact of nocturnal bruxism on mercury uptake from dental amalgams, Eur J Sci 105(3):251-7, 1997.
Weideman, C.L.; Bush, D.L.; Yan-Go, F.L.; Clark, G.T.; Gornbein, J.A.; The incidence of parasomnias in child bruxers versus non bruxers, Pediatr Dent 18(7):456-60, 1996.
Delgado Jiménez, M.C.; Pujol Massaguer, T.; bruxismo infantil: ¿señal de alarma?, Aten Primaria 17(2):172-3, 1996.
Francois Unger; Jerome Unger; Alain Hoornaert; Construcciones interoclusales auxiliares de mordida, Quintessence tecnica, Ed. Doyma, 102-115, 1994.
Luis Maria Ilzarbe; Guía práctica clínica para el uso del obturador nasal transicional, Gaceta Dental, 50–64, 2000.
Dao, T.T.; Lavigne, G.J.; Oral splints: the crutches for temporomandibular this orders and bruxisme?, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Ontario, Canada. Crit Rev Oral Biol Med:345-61, 1998.
Treacy, K.; Awareness/relaxation training and transcutaneous electrical neural stimulation in the treatment of bruxism, J Oral Rehabil, Apr.26 (4):280-7:1999.
